A diferença entre notas H & P e notas clínicas SOAP reside na sua estrutura e na forma como organizam a informação clínica.

H & P, que significa História da Queixa Atual, é um formato que primeiro detalha a queixa atual do paciente de forma cronológica e depois documenta sequencialmente o seu histórico médico, achados do exame físico, impressão/diagnóstico e plano de tratamento.

Esta abordagem é comumente utilizada na Austrália e fornece uma visão abrangente da condição do paciente desde o início até ao tratamento.

SOAP, que é um acrónimo para Subjetivo, Objetivo, Avaliação e Plano, é o estilo de nota amplamente utilizado nos EUA e noutras regiões. Este formato segrega a informação clínica em quatro secções distintas: a descrição subjetiva do problema feita pelo paciente, dados objetivos do exame físico e testes, a avaliação ou diagnóstico da condição pelo profissional de saúde, e o plano proposto para gerir os cuidados do paciente. As notas clínicas SOAP são preferidas pela sua abordagem clara e organizada na documentação dos cuidados ao paciente em várias disciplinas de saúde.

A distinção entre notas SOAP e SOAP (Questões) reside na sua abordagem à documentação e gestão de múltiplas preocupações do paciente. O formato SOAP clássico é idealmente adequado para abordar uma preocupação ou sintoma específico e único que o paciente apresenta. Segue uma estrutura direta que orienta o profissional médico.

Por outro lado, SOAP (Questões) incorpora uma Lista de Problemas ou Lista de Questões nas secções de Avaliação e Plano, tornando-a mais eficaz na gestão de pacientes que apresentam múltiplos pedidos ou problemas. Esta abordagem modificada permite que cada questão seja avaliada e abordada separadamente dentro do mesmo documento, garantindo um plano mais organizado e abrangente para pacientes com necessidades de cuidados de saúde complexas ou múltiplas. SOAP (Questões) é particularmente útil em cenários onde os pacientes têm várias preocupações que requerem avaliações e planos de tratamento distintos.

Além dos formatos SOAP e H & P, Heidi oferece personalização adicional para documentação clínica através da secção de modelos localizada no lado direito do seu ecrã.
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Embora SOAP e H & P sejam fundamentais para criar o resumo de consulta inicial apresentado no painel esquerdo, a secção de modelos no lado direito permite a utilização de modelos predefinidos ou a criação de modelos personalizados.

Estes modelos personalizáveis permitem-lhe estruturar a nota clínica de uma forma que melhor se adequa à sua abordagem clínica, proporcionando flexibilidade para abordagens a diversos cenários clínicos. Além disso, esta funcionalidade não se limita a notas clínicas; também facilita a criação de documentos adicionais, como cartas de referenciação e certificados médicos. Para orientação sobre configuração e utilização destes modelos, consulte o nosso breve tutorial disponível nesta ligação.

Heidi oferece formatos específicos da profissão e especialidade para as suas notas clínicas, como ADIME para dietistas e IMIST-AMBO para paramédicos. Certifique-se de que selecionou a sua especialidade correta nas suas definições!