يكمن الفرق بين ملاحظات H & P و SOAP في هيكلهما وكيفية تنظيمهما للمعلومات السريرية.

يمثل H & P اختصاراً لـ History of Presenting Complaint (سجل الشكوى الحالية)، وهو تنسيق يوضح في البداية شكوى المريض الحالية بطريقة زمنية ثم يوثق بالتتابع السجل الطبي السابق والنتائج الفحصية والانطباع/التشخيص وخطة الإدارة.

يُستخدم هذا الأسلوب بشكل شائع في أستراليا ويوفر رؤية شاملة لحالة المريض من البداية إلى العلاج.

SOAP هو اختصار لـ Subjective و Objective و Assessment و Plan (الذاتي والموضوعي والتقييم والخطة)، وهو أسلوب الملاحظات المستخدم على نطاق واسع في الولايات المتحدة والمناطق الأخرى. يقسم هذا التنسيق المعلومات السريرية إلى أربعة أقسام متميزة: الوصف الذاتي للمريض لمشكلته، البيانات الموضوعية من الفحص البدني والاختبارات، التقييم أو تشخيص مقدم الرعاية الصحية للحالة، والخطة المقترحة لإدارة رعاية المريض. يُفضل استخدام ملاحظات SOAP لأسلوبها الواضح والمنظم في توثيق رعاية المريض عبر مختلف التخصصات الصحية.

يكمن التمييز بين ملاحظات SOAP و SOAP (المشاكل) في نهجهما لتوثيق وإدارة مخاوف المريض المتعددة. التنسيق SOAP الكلاسيكي مناسب بشكل مثالي لمعالجة مشكلة أو عرض واحد محدد يقدمه المريض. يتبع هيكلاً مباشراً يوجه الطبيب السريري.

من ناحية أخرى، يدمج SOAP (المشاكل) قائمة المشاكل أو قائمة المسائل في أقسام التقييم والخطة، مما يجعلها أكثر فعالية لإدارة المرضى الذين يقدمون طلبات أو مشاكل متعددة. يسمح هذا الأسلوب المعدل بتقييم كل مشكلة والتعامل معها بشكل منفصل داخل نفس الوثيقة، مما يضمن خطة أكثر تنظيماً وشمولاً للمرضى الذين لديهم احتياجات صحية معقدة أو متعددة. SOAP (المشاكل) مفيد بشكل خاص في السيناريوهات التي يكون فيها للمرضى مجموعة متنوعة من المخاوف التي تتطلب تقييمات وخطط إدارة مميزة.

بالإضافة إلى تنسيقات SOAP و H & P، توفر Heidi مزيداً من التخصيص للتوثيق السريري من خلال قسم القوالب الموجود على الجانب الأيمن من شاشتك.
​
بينما تعتبر SOAP و H & P أساسية لإنشاء ملخص الاستشارة الأولية المعروضة على اللوحة اليسرى، فإن قسم القوالب على الجانب الأيمن يسمح باستخدام قوالب معرّفة مسبقاً أو إنشاء قوالب مخصصة.

تتيح لك هذه القوالب القابلة للتخصيص بناء الملاحظة السريرية بطريقة تناسب أسلوبك السريري بشكل أفضل، مما يوفر المرونة للتعامل مع سيناريوهات سريرية متنوعة. علاوة على ذلك، هذه الميزة ليست مقتصرة على الملاحظات السريرية؛ كما أنها تسهل إنشاء وثائق إضافية مثل خطابات الإحالة والشهادات الطبية. للحصول على إرشادات حول إعداد واستخدام هذه القوالب، يُرجى الرجوع إلى دليلنا المختصر المتاح على هذا الرابط.

توفر Heidi تنسيقات مخصصة للمهنة والتخصص لملاحظاتك السريرية، مثل ADIME للأخصائيين في التغذية و IMIST-AMBO لمسعفي الطوارئ. تأكد من أنك اخترت تخصصك الصحيح في الإعدادات!