問診・身体所見の記録とSOAP形式記録の違いは、構成と臨床情報の整理方法にあります。

問診・身体所見は、現病歴（History of Presenting Complaint）を軸とした形式です。まず患者の現在の訴えを時系列に沿って詳しく記載し、続いて既往歴、診察所見、臨床的印象／診断、治療方針を順に記録します。

この形式はオーストラリアで一般的に使われており、発症から治療まで、患者の状態を包括的に把握しやすい構成になっています。

SOAPは、Subjective（主観的所見）、Objective（客観的所見）、Assessment（評価）、Plan（計画）の頭文字を取った形式で、米国をはじめとする地域で広く使われている診療記録のスタイルです。この形式では、臨床情報を4つのセクションに分けて整理します。患者自身が述べる症状や問題（主観的所見）、身体診察や検査から得られる客観的所見、医療従事者による病状の評価または診断、そして患者の診療に関して提案される計画です。 SOAP形式の診療記録は、さまざまな医療分野で患者ケアを明確かつ整理された形で記録できる点が評価されています。

SOAP記録とSOAP記録（問題別）の違いは、複数の患者の訴えや問題をどのように記録・管理するかにあります。従来のSOAP記録は、患者が訴える単一の症状や問題に対応する場合に適しています。シンプルでわかりやすい構成に沿って、医師・医療従事者が記録を進められる形式です。

一方、SOAP形式記録（問題別）では、「評価」と「計画」のセクションに問題リストを組み込みます。そのため、複数の要望や問題を抱えて受診した患者の管理に適しています。この形式では、同じ文書内で各問題を個別に評価し、それぞれに対応することができます。そのため、複雑な医療ニーズや複数の課題を抱える患者に対して、より整理された包括的な計画を立てやすくなります。 SOAP記録（問題別）は、患者に複数の訴えがあり、それぞれに個別の評価や治療計画が必要な場面で特に有用です。

SOAP形式やH&P形式以外にも、Heidiでは画面右側のテンプレートセクションから、診療記録をさらにカスタマイズできます。 ​SOAP形式やH&P形式は、左側のパネルに表示される初回診察サマリーの作成における基本的な形式ですが、右側のテンプレートセクションでは、既定のテンプレートを使用したり、カスタムテンプレートを作成したりできます。

カスタマイズ可能なテンプレートを使うことで、ご自身の診療スタイルに合った形で診療記録の原稿を構成でき、さまざまな診療場面に柔軟に対応できます。さらに、この機能は診療記録に限らず、紹介状や診断書などの文書作成にも活用できます。これらのテンプレートの設定方法と使い方については、こちらの短いチュートリアルをご覧ください。

Heidiでは、管理栄養士向けのADIMEや救急救命士向けのIMIST-AMBOなど、職種や専門分野に合わせた記録形式を利用できます。「設定」で、ご自身の「肩書き・専門分野」が正しく選択されていることをご確認ください。