Quina és la diferència entre una nota H & P i una nota mèdica SOAP?
La diferència entre les notes H & P i les notes mèdiques SOAP rau en la seva estructura i en com organitzen la informació clínica.
H & P, que significa History of Presenting Complaint (Antecedents de la queixa actual), és un format que primer detalla la queixa actual del pacient de manera cronològica i després documenta seqüencialment la seva història mèdica, els resultats de l'examen, la impressió/diagnòstic i el pla de tractament.
Aquest enfocament s'utilitza habitualment a Austràlia i proporciona una visió completa de l'estat del pacient des de l'inici fins al tractament.
SOAP, que és un acrònim de Subjective, Objective, Assessment, and Plan (Subjectiu, Objectiu, Avaluació i Pla), és l'estil de nota àmpliament utilitzat als EUA i altres regions. Aquest format segrega la informació clínica en quatre seccions diferenciades: la descripció subjectiva del problema del pacient, les dades objectives de l'examen físic i les proves, l'avaluació o diagnòstic del professional sanitari, i el pla proposat per gestionar l'assistència del pacient. Les notes mèdiques SOAP es prefereixen per la seva aproximació clara i organitzada a la documentació de l'assistència al pacient en diverses disciplines sanitàries.
Quina és la diferència entre SOAP i SOAP (problemes)?
La distinció entre les notes SOAP i SOAP (Problemes) rau en el seu enfocament per documentar i gestionar múltiples preocupacions del pacient. El format SOAP clàssic és idoni per abordar una preocupació o símptoma únic i específic que presenta el pacient. Segueix una estructura directa que guia el professional sanitari.
D'altra banda, SOAP (Problemes) incorpora una Llista de Problemes o Llista de Qüestions a les seccions d'Avaluació i Pla, la qual cosa la fa més efectiva per gestionar pacients que presenten múltiples sol·licituds o problemes. Aquest enfocament modificat permet que cada problema s'avaluï i s'aborde per separat dins del mateix document, garantint un pla més organitzat i complet per a pacients amb necessitats sanitàries complexes o múltiples. SOAP (Problemes) és especialment útil en escenaris on els pacients presenten una varietat de preocupacions que requereixen avaluacions i plans de gestió diferenciats.
Altres opcions que SOAP o H & P?
Més enllà dels formats SOAP i H & P, Heidi ofereix més personalització per a la documentació clínica mitjançant la secció de plantilles ubicada al costat dret de la pantalla.
Mentre que SOAP i H & P són fonamentals per crear el resum de consulta inicial que es mostra al panell esquerre, la secció de plantilles a la dreta permet utilitzar plantilles preestablertes o crear-ne de personalitzades.
Aquestes plantilles personalitzables et permeten estructurar la nota clínica de manera que s'ajusti millor al teu enfocament clínic, proporcionant flexibilitat per abordar diversos escenaris clínics. A més, aquesta funcionalitat no es limita a les notes clíniques; també facilita la creació de documents addicionals com cartes de derivació i certificats mèdics. Per a orientació sobre com configurar i utilitzar aquestes plantilles, consulta el nostre breu tutorial disponible en aquest enllaç.
Nota d'especialitat
Heidi ofereix formats específics de profesió i especialitat per a les teves notes clíniques, com ADIME per a dieticians i IMIST-AMBO per a paramedics. Assegura't d'haver seleccionat la teva especialitat correcta als paràmetres!