La diferencia entre las notas H & P y las notas clínicas radica en su estructura y en cómo organizan la información clínica.

H & P, que significa Historia de la Queja Actual, es un formato que primero detalla la queja actual del paciente de manera cronológica y luego documenta secuencialmente su historial médico, hallazgos del examen, impresión/diagnóstico y plan de tratamiento.

Este enfoque se utiliza comúnmente en Australia y proporciona una visión integral de la condición del paciente desde el inicio hasta el tratamiento.

SOAP, que es un acrónimo de Subjetivo, Objetivo, Valoración y Plan, es el estilo de nota ampliamente utilizado en Estados Unidos y otras regiones. Este formato divide la información clínica en cuatro secciones distintas: la descripción subjetiva del problema del paciente, los datos objetivos del examen físico y pruebas, la valoración o diagnóstico del profesional sanitario de la condición, y el plan propuesto para gestionar el cuidado del paciente. Las notas clínicas se prefieren por su enfoque claro y organizado para documentar la atención del paciente en diversas disciplinas sanitarias.

La distinción entre las notas SOAP y SOAP (Problemas) radica en su enfoque para documentar y gestionar múltiples preocupaciones del paciente. El formato SOAP clásico es ideal para abordar una única preocupación o síntoma específico que presenta el paciente. Sigue una estructura directa que guía al profesional clínico.

Por otro lado, SOAP (Problemas) incorpora una Lista de Problemas o Lista de Cuestiones en las secciones de Valoración y Plan, lo que la hace más efectiva para gestionar pacientes que presentan múltiples solicitudes o problemas. Este enfoque modificado permite que cada problema se evalúe y se aborde por separado dentro del mismo documento, asegurando un plan más organizado y integral para pacientes con necesidades sanitarias complejas o múltiples. SOAP (Problemas) es particularmente útil en escenarios donde los pacientes tienen una variedad de preocupaciones que requieren evaluaciones y planes de tratamiento distintos.

Más allá de los formatos SOAP y H & P, Heidi ofrece personalización adicional para la documentación clínica a través de la sección de plantillas ubicada en el lado derecho de tu pantalla.
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Aunque SOAP y H & P son fundamentales para crear el resumen de la consulta inicial que aparece en el panel izquierdo, la sección de plantillas en el lado derecho permite usar plantillas preestablecidas o crear otras personalizadas.

Estas plantillas personalizables te permiten estructurar la nota clínica de una manera que se ajuste mejor a tu enfoque clínico, proporcionando la flexibilidad para abordar diversos escenarios clínicos. Además, esta función no se limita a notas clínicas; también facilita la creación de documentos adicionales como cartas de derivación y certificados médicos. Para obtener orientación sobre cómo configurar y utilizar estas plantillas, consulta nuestro breve tutorial disponible en este enlace.

Heidi ofrece formatos específicos de profesión y especialidad para tus notas clínicas, como ADIME para dietistas e IMIST-AMBO para paramédicos. ¡Asegúrate de haber seleccionado tu especialidad correcta en tu configuración!