La différence entre les notes H & P et les notes cliniques réside dans leur structure et dans la manière dont elles organisent les informations cliniques.

H & P, qui signifie « History of Presenting Complaint », est un format qui détaille d'abord la plainte actuelle du patient de manière chronologique, puis documente séquentiellement son antécédents médicaux, ses résultats d'examen, son impression/diagnostic et son plan de prise en charge.

Cette approche est couramment utilisée en Australie et fournit une vue complète de l'état du patient du début au traitement.

SOAP, qui est un acronyme pour « Subjective, Objective, Assessment, and Plan », est le style de note largement utilisé aux États-Unis et dans d'autres régions. Ce format divise les informations cliniques en quatre sections distinctes : la description subjective du problème par le patient, les données objectives de l'examen physique et des tests, le compte rendu ou le diagnostic du prestataire de soins de santé de la condition, et le plan proposé pour gérer les soins du patient. Les notes cliniques sont privilégiées pour leur approche claire et organisée de la documentation des soins aux patients dans diverses disciplines de santé.

La distinction entre les notes SOAP et SOAP (Problèmes) réside dans leur approche de la documentation et de la gestion de multiples préoccupations du patient. Le format SOAP classique est idéalement adapté pour traiter une seule préoccupation ou un seul symptôme présenté par le patient. Il suit une structure simple qui guide le praticien.

En revanche, SOAP (Problèmes) incorpore une liste de problèmes ou une liste de problèmes dans les sections Compte rendu et Plan, ce qui le rend plus efficace pour gérer les patients qui présentent plusieurs demandes ou problèmes. Cette approche modifiée permet à chaque problème d'être évalué et traité séparément dans le même document, assurant un plan plus organisé et complet pour les patients ayant des besoins de santé complexes ou multiples. SOAP (Problèmes) est particulièrement utile dans les scénarios où les patients ont une variété de préoccupations qui nécessitent des évaluations et des plans de prise en charge distincts.

Au-delà des formats SOAP et H & P, Heidi offre une personnalisation supplémentaire pour la documentation clinique par le biais de la section modèle située sur le côté droit de votre écran.
​
Alors que SOAP et H & P sont fondamentaux pour créer le résumé de consultation initiale affiché dans le panneau de gauche, la section modèle sur la droite permet l'utilisation de modèles prédéfinis ou la création de modèles personnalisés.

Ces modèles personnalisables vous permettent de structurer la note clinique de manière à mieux s'adapter à votre approche clinique, offrant la flexibilité de traiter des scénarios cliniques divers. De plus, cette fonctionnalité ne se limite pas aux notes cliniques ; elle facilite également la création de documents supplémentaires tels que les lettres d'adressage et les certificats médicaux. Pour obtenir des conseils sur la configuration et l'utilisation de ces modèles, veuillez consulter notre court tutoriel disponible à cette adresse.

Heidi propose des formats spécifiques à la profession et à la spécialité pour vos notes cliniques, tels que ADIME pour les diététiciens et IMIST-AMBO pour les ambulanciers. Assurez-vous d'avoir sélectionné votre bonne spécialité dans vos paramètres !