H & P:n ja SOAP-merkintöjen ero on niiden rakenteessa ja siinä, kuinka ne järjestävät kliinisiä tietoja.

H & P tarkoittaa History of Presenting Complaintia (esitettävän vaivaisyyden historiaa), ja se on muoto, joka ensin kertoo potilaan nykyisen vaivan kronologisesti ja dokumentoi sitten peräkkäin hänen sairaushistoriansa, tutkimushavaintonsa, johtopäätöksen/diagnoosin ja hoitosuunnitelmansa.

Tätä lähestymistapaa käytetään yleisesti Australiassa, ja se antaa kattavan kuvan potilaan tilasta oireiden ilmaantumisesta hoitoon.

SOAP on lyhenne sanoista Subjective, Objective, Assessment ja Plan (Subjektiivinen, Objektiivinen, Arvio ja Suunnitelma), ja tämä merkintätyyli on laajalti käytössä Yhdysvalloissa ja muissa alueilla. Tämä muoto jakaa kliiniset tiedot neljään erilliseen osaan: potilaan subjektiivinen kuvaus heidän ongelmastaan, objektiivinen tieto fyysisestä tutkimuksesta ja testeistä, hoitajan arvio tai diagnoosi tilasta ja ehdotettu suunnitelma potilaan hoidon hallintaan. SOAP-merkintöjä suositaan niiden selkeän, järjestelmällisen lähestymistavan vuoksi potilaan hoidon dokumentointiin eri terveydenhuollon aloilla.

SOAP:n ja SOAP (ongelmat) -merkintöjen ero on niiden lähestymistavassa useiden potilaan huolenaiheiden dokumentointiin ja hallintaan. Klassinen SOAP-muoto sopii ihanteellisesti yhden, tietyn huolenaiheeseen tai oireeseen puuttumiseen, jonka potilas esittää. Se noudattaa suoraviivaista rakennetta ja ohjaa klinikkoa.

Toisaalta SOAP (ongelmat) sisältää ongelmaluettelon tai asialuettelon Arvio- ja Suunnitelmaosioihin, joten se on tehokkaampi potilaiden hallintaan, joilla on useita pyyntöjä tai ongelmia. Tämä muutettu lähestymistapa mahdollistaa jokaisen ongelman arvioimisen ja käsittelemisen erikseen samassa asiakirjassa, mikä varmistaa paremmin järjestelmälliset ja kattavat suunnitelmat potilaille, joilla on monimutkaisia tai useita terveydenhuollon tarpeita. SOAP (ongelmat) on erityisen hyödyllinen tilanteissa, joissa potilaalla on erilaisia huolenaiheita, jotka vaativat erillisiä arviointeja ja hoitosuunnitelmia.

SOAP- ja H & P -muotojen lisäksi Heidi tarjoaa lisämahdollisuuksia kliinisen dokumentoinnin mukauttamiseen malliosion kautta, joka sijaitsee näytön oikealla puolella.
​
Vaikka SOAP ja H & P ovat perustavia vasemmanpuoleisella paneelilla näytettävän alkuperäisen konsultointiyhteenvedon luomiseen, oikealla puolella oleva malliosio mahdollistaa ennalta määritettyjen mallien käytön tai mukautettujen mallien luomisen.

Näillä mukauttavilla malleilla voit jäsentää kliinisen merkinnän tavalla, joka parhaiten sopii kliiniseen lähestymistapaasi, ja saat joustavuutta monenlaisiin kliinisiin tilanteisiin vastaamiseen. Lisäksi tämä ominaisuus ei rajoitu kliinisiin merkintöihin; se helpottaa myös muiden asiakirjojen, kuten läheteiden ja lääkintösertifikaattien, luomista. Ohjeista näiden mallien asettamiseen ja käyttöön saat lyhyestä opastuksestamme, joka on saatavilla tässä linkissä.

Heidi tarjoaa ammattiin ja erikoisalaan liittyviä kliinisen dokumentoinnin muotoja, kuten ADIME ravitsemusterapeuteille ja IMIST-AMBO ensihoitajille. Varmista, että olet valinnut oikean erikoisalasi asetuksissa!