Worin besteht der Unterschied zwischen einer H & P-Notiz und einer medizinischen Notiz?
Der Unterschied zwischen H & P und medizinischen Notizen liegt in ihrer Struktur und der Art, wie sie klinische Informationen organisieren.
H & P steht für History of Presenting Complaint und ist ein Format, das zunächst die aktuelle Beschwerde des Patienten chronologisch darstellt und dann sequenziell seine medizinische Vorgeschichte, Untersuchungsergebnisse, Eindruck/Diagnose und seinen Behandlungsplan dokumentiert.
Dieser Ansatz wird häufig in Australien verwendet und bietet einen umfassenden Überblick über den Zustand des Patienten vom Auftreten bis zur Behandlung.
SOAP ist ein Akronym für Subjective, Objective, Assessment und Plan und ist der Notizstil, der in den USA und anderen Regionen weit verbreitet ist. Dieses Format unterteilt die klinischen Informationen in vier distinct Abschnitte: die subjektive Beschreibung des Problems durch den Patienten, objektive Daten aus körperlicher Untersuchung und Tests, die Beurteilung oder Diagnose des Behandelnden und der vorgeschlagene Plan für die Behandlung des Patienten. Medizinische Notizen werden wegen ihres klaren und organisierten Ansatzes zur Dokumentierung der Patientenbetreuung in verschiedenen Gesundheitsdisziplinen bevorzugt.
Worin besteht der Unterschied zwischen SOAP und SOAP (Probleme)?
Der Unterschied zwischen SOAP und SOAP (Probleme)-Notizen liegt in ihrem Ansatz zur Dokumentierung und Verwaltung mehrerer Patientenanliegen. Das klassische SOAP-Format eignet sich ideal für die Behandlung einer einzelnen, spezifischen Beschwerde oder eines Symptoms, das der Patient darstellt. Es folgt einer einfachen Struktur und leitet die Behandelnde.
Andererseits integriert SOAP (Probleme) eine Problemliste oder Problemübersicht in die Beurteilungs- und Planabschnitte, wodurch es wirksamer für die Verwaltung von Patienten ist, die mehrere Anfragen oder Probleme darstellen. Dieser modifizierte Ansatz ermöglicht es, jedes Problem separat im selben Dokument zu beurteilen und zu behandeln, um einen organisierten und umfassenden Plan für Patienten mit komplexen oder mehreren Gesundheitsbedürfnissen zu gewährleisten. SOAP (Probleme) ist besonders hilfreich in Szenarien, in denen Patienten eine Vielzahl von Anliegen haben, die unterschiedliche Bewertungen und Behandlungspläne erfordern.
Weitere Optionen neben SOAP oder H & P?
Über die Formate SOAP und H & P hinaus bietet Heidi weitere Anpassungsmöglichkeiten für die klinische Dokumentation durch den Vorlagenbereich auf der rechten Seite Ihres Bildschirms.
Während SOAP und H & P grundlegend für die Erstellung der auf der linken Seite angezeigten Konsultationszusammenfassung sind, ermöglicht der Vorlagenbereich auf der rechten Seite die Verwendung voreingestellter Vorlagen oder die Erstellung benutzerdefinierter Vorlagen.
Diese anpassbaren Vorlagen ermöglichen es Ihnen, die medizinische Notiz so zu strukturieren, dass sie am besten zu Ihrem klinischen Ansatz passt und die Flexibilität bietet, verschiedene klinische Szenarien zu bewältigen. Darüber hinaus ist diese Funktion nicht auf medizinische Notizen beschränkt. Sie ermöglicht auch die Erstellung zusätzlicher Dokumente wie Überweisungsschreiben und ärztliche Atteste. Für Anleitungen zum Einrichten und Verwenden dieser Vorlagen verweisen wir auf unser kurzes Tutorial unter diesem Link.
Fachspezifische Notiz
Heidi bietet berufs- und fachspezifische Formate für Ihre medizinischen Notizen, wie ADIME für Diätassistenten und IMIST-AMBO für Notfallsanitäter. Stellen Sie sicher, dass Sie Ihre richtige Fachrichtung in Ihren Einstellungen ausgewählt haben!